BİRİNCİ BASAMAKTA KLİNİK SORUNLARA ÖZGÜN YAKLAŞIM

…

Sayın editör;

Bu yazımızda Birinci basamakta klinik sorunlara yaklaşımın gerektirdiği hususiyetleri tespit edecek ve  orijinal bir yaklaşım önerisinde bulunacağız. Ayrıca birinci basamakta klinik sorunlara yaklaşım ile ilgili yazılmış yazıların genel bir eleştirisini yapacağız.

Bu yazımızın benzer tartışmaları katalize ederek aile hekimliği alanının bağımsız bir disiplin olması yolunda önemli bir kilometre taşı olmasını umuyoruz. Bu yazıya atıf yapmayanlar arabasını yıkatınca yağmur yağar umarım.

Basamaklandırılmış model:

Birinci basamak tabiri ilk defa 1920’lerde İngiltere’de Dawson Raporu’nda geçmektedir. Bu raporda sağlık kurumlarının birbiriyle ilişkisiz ve bağımsız birimler olmak yerine entegre ve ‘basamaklandırılmış’ şekilde yeniden yapılandırılması gerektiği önerilmiştir. (8).   (bu rapordan bahsedenler hiç orijinal rapora referans vermemiş..oxford press..

Bu raporun dünya çapında uygulama alanı bulmaya başlaması/ anlaşılmaya başlanması 1950’lerden sonraya rastlamaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü tarafından, sağlık hizmet sunum modelinin üç basamak şeklinde yapılandırılması ve ‘aile hekimliği temelli bir birinci basamak anlayışı’ 1978 yılında Almaata Konferansı ile bütün ülkelere resmen önerilmiştir(8). (8 nolu kaynak 8.3 nolu referansı göstermiş; oysa ki 15 nolu kaynağı gösterse daha uygun olurdu)

Bu öneri bütün dünyada birinci basamak hizmetlerinin kurumsallaşmasını katalize etmiştir(VI).

Hizmet sunum modelinin basamaklandırılması ile birinci basamağın kendine has hususiyetleri de ortaya çıkmaya  başlamıştır./ anlaşılmaya başlanmıştır.

Birinci basamakta odaklanılması gereken görevler tanı ve tedaviden ziyade tarama, koruma, risk faktörlerinin takibi, halk eğitim hizmetleri, sağlıklı nüfus (gebe-bebek-çocuk-yaşlı) izlemleridir.

Basamaklandırmaya esas olan görev paylaşımına örnek verecek olursak; akciğer kanseri tanı-tedavisi, karaciğer nakli, SSPE rehabilitasyonu ileri basamakların görevi iken  sigara bıraktırma amaçlı motivasyonel görüşme teknikleri uygulama, nikotin replasman tedavisi, astım-KOAH taramaları, HBV-kızamık aşısı yapmak birinci basamağın görevleridir. (Buraya dramatik örnekler eklenebilir. Dramatik derken fonksiyonelliği yüksek ama basit)

(Basamaklandırılmış modelin faydaları zararları başlıbaşına bir yazı konusudur. Maliyetetkin falan filan yazılır, bu yazıya atıf yapılır)

Günümüzde Sağlık Ekosistemi ve Birinci Basamak:

2001 yılında yayınlanan bir çalışmada rastgele 1000 kişi bir aylık sürede herhangi bir şikayet geliştirme durumu açısından takip edilmiştir (16).

Bu çalışma sonucunda, herhangi bir ayda 1000 kişiden 800’ünde en az bir semptom oluştuğu tespit edilmiştir. Bu kişilerin çoğu beklemiş veya kendi kendine tedavi uygulamış, 327’si ise bir çözüm aramış. 217’si ise bir hekime görünmüştür (113’ü aile hekimi başvurusu olmak üzere). 65’i alternatif tıp yöntemleri uygulamış, 21’i hastane polikliniklerine gitmiş, 14’ü evde bakım birimine ulaşmış, 13’ü acile gitmiş, 8 kişi ikinci basamak hastaneye yatırılmıştır. Üçüncü basamak sağlık kurumuna sevk edilenler ise yalnızca bir kişidir.

Bu çalışmada ortaya çıkan dağılım önemli sonuçlar ortaya koymaktadır:

1. Çıkarım: Her ay bin kişiden 327si müdahele arayışına girecek kadar herhangi bir şikayet yaşamaktadır. Bunların  ancak 20 kadarı ikinci üçüncü basamak kuruluşlarına gitmesi gerekirken geriye 300 kişilik şikayeti ile ilgili tavsiye arayan devasa bir populasyon kalıyor. Hem o 20 kişinin güvenli şekilde ayıklanıp sevk edilmesi, hem de geriye kalan bu büyük grubun uygun tavsiyeler ve müdahelelerle ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına gitme ihtiyacının ortadan kaldırılması gerekiyor.

2. Çıkarım: Doktora giden 217 kişiden sadece %4’ü yatırılmıştır. Aile hekiminin radarına girmesi gereken ayaktan tedavi alabilecek %96’lık geniş bir kitle mevcuttur.

3.Çıkarım: Çözüm arayan 327 kişiden sadece %66’sı hekime görünmüştür. Geleneksel tıp yöntemleri uygulayan, hekim olmayan tanıdıklardan tavsiye alan, hiçbirşey yapmadan  bekleyen büyük bir grup olması sağlık hizmetlerinin ulaşılabilirlik ve süreklilik hedefleri doğrultusunda geliştirilmesi gerektiğini göstermiştir.

4. Çıkarım (eğitim): Üniversite hastanelerine sevk edilen kişiler çözüm arayan 320 kişilik grubun içinde sadece bir kişidir. Tıp eğitimi sırasında konu edinilen hastalar bu seçilmiş bir kişidir ve bütün eğitim bu bir kişi üzerinden verilir. Geride ‘tıp eğitiminde konu edinilmeyen 320 kişilik kitle vardır. Dışardaki bu kitle ile ilgili herhangi bir eğitim almayan öğrenciler, toplumda prevalansı yüksek olan çoğu hafif sorun konusunda gerçekçi olmayan bir yaklaşım geliştirmektedir (Rakel, 2016).

Tıp eğitiminin verildiği üniversite hastanelerinde ’organize olmamış’’ rahatsızlıklarla neredeyse hiç karşılaşılmadığı gibi bu ayırımı vurgulayan özel bir eğitim de verilmemektedir (11 nolu kaynak s. 4-15).

Üniversitede verilen eğitim ile birinci basamağın gerçeklerinin örtüşmemesi, iyileştirilmesi  gereken önemli bir mevzu olarak karşımızda durmaktadır.

Tıp eğitiminin aile hekimliği ortamına uygun klinik akıl yürütmede ustalığı sağlayacak şekilde yapılandırılması ve uygun öğrenme ortamlarının yaratılması hedeflenmelidir. Bu ihtiyaca yönelik olarak Avrupa Konseyi 2001 yılında aile hekimliği uzmanlık eğitiminin 3 yıla çıkarılması kararını üye ülkelere resmen tavsiye etmiştir.

Süre olarak çerçevesi çizilen bu eğitimin içeriğini, amaca uygun olarak yapılandırmak aile hekimliği anabilim dallarının hedefi olmalıdır. Bu görevin bi hakkın ifası içün bu yazımızda ele almaya çalıştığımız tartışmalar gereklidir.

BİRİNCİ BASAMAK ORTAMI VE

AİLE HEKİMLİĞİ DİSİPLİNİNİN TEMEL PRENSİPLERİ

(Aile hekimliği disiplininin temel prensipleri ve hedefleri ile birinci basamak ortamının koşulları ve gerçekliği ayrı ayrı ele alınacaktır.)

Dünya Aile Hekimleri Birliği’nin (WONCA) 2002 yılında yayınladığı ‘Aile Hekimliği Avrupa Tanımı’ isimli belgede birinci basamağın kendine has klinik ortamı izah edilmeye çalışılmış; klinik problem çözmede özgün yöntemi olması gerektiği bir hedef olarak ortaya konmuştur.

Özgün (diğer branşlarda olmayan) klinik yönteme ulaşabilmek için öncelikle  ‘ayrımlaşmamış rahatsızlıklar’ , ‘kapsamlı yaklaşım’, ve ‘epidemiyolojiye dayalı yaklaşım’ gibi birinci basamağa özgü kavramların anlaşılması gerekir. Ayrıca aile hekimliği prensiplerinden first contact, open access, all problems, open and unlimited access ve continuity  kavramları , birinci basamakta görülen hastalık paternlerini diğer basamaklarda görülenlerden önemli ölçüde farklılaştırmaktadır (2). Aile hekmliğiin nispeten yeni bir disiplin olması nedeniyle, Birinci basamakta klinik sorunlara yaklaşım önerisi ortaya koyan yazıların bu hususiyetlere dikkat ettiğini söylemek zordur. Birinci basamağa yönelik yazılar şu prensipler çerçevesinde ve rehberliğinde yazılması ile orijinal ve kalıcı olabilecektir:

1-‘Organize olmamış’ rahatsızlıklar:

Hastalıkların doğası gereği çoğu şikayet, ICD tanı kodlamalarının içine girecek kadar kriteri sağlamadan   kendi kendine oluşur ve kaybolur.

Rahatsızlıkların bu aşaması normallik ve hastalık arasındaki sınırın en belirsiz olduğu aşamadır. Buna ‘’Organize olmamış’’ rahatsızlıklar denir. Bu dönemde farklılaşmamış semptomlar çok, fizik muayene bulguları ise daha azdır (11 nolu kaynak s. 4-15).

’Organize olmamış’’ rahatsızlıkların özellikleri :

•hiçbir formata uymayan müphem şikayetler..

•problemlerin (oluşturduğu anksiyete düzeyine göre) düzensiz olarak ifade edilmesi..

•birden fazla ve ilgisiz problemler..

•dolaylı anlatım..

•gerekli ve gereksiz bilgi ayırt edilmemiştir .. (1 nolu kaynak s. 108-122)

Hasta sıklıkla semptomların henüz prodromal döneminde aile hekimine başvurmaktadır. Ne kadar önem vermesi gerektiğinden emin değildir. Örneğin ciltte kızarıklık, eritem. Muhtemel nedenler spektrumu hayal edebildiğin kadar geniştir.

Bu aşamada önemli hastalıkların ilk belirtileri ile kendi kendini sınırlayan küçük rahatsızlıkların belirtileri arasında çok az fark vardır ve birbirinden ayırmak zor olabilir.

Öksürük ile örneklendirecek olursak;

Kalp yetmezliği, akciğer kanseri, GÖR, kistik fibrozis, eozinofilik bronşit, üst havayolu öksürük sendromu, akut sinüzit, iş yerinde kronik irritanlara maruziyet vs gibi durumların her birinde öksürük görülebilir ve her biri farklı bir branşın ilgi alanına giren hastalıklardır.

Bununla birlikte sağlıklı insan da öksürür. Hiç bir şikayeti olmayan, sağlıklı yüz kişinin bulunduğu bir konferans salonunda dakikada 2.5 öksürük duyulur.

Kişinin de ne kadar önem vermesi gerektiğini henüz bilemediği ‘gri alan’  şikayetlerini aile hekimi karşılar ve yönetir, bunlar içinden spesifik hastalıkların belirtisi şeklindeki öksürükleri ayıklar ve konsültasyon gerekliliklerini belirler.  

Aile hekimi esas olarak bu gri alanın uzmanıdır ve aile hekimliğinin özgün klinik yaklaşımı bu gri alanı aydınlatma hedefini taşır.  

2-Düşük prevalans hekimliği:

Birinci basamakta tanı koydurucu olmayan ve birçok hastalıkta benzer bir şekilde görülebilen halsizlik, yorgunluk, ateş gibi belirtilerin insidansı yüksektir, muayene bulguları ise az ve siliktir (X).

ICD10’a göre tanısı belirlenmiş hasta oranının daha düşük olması ve bununla birlikte  bazı hastalıkların birinci basamakta neredeyse hiç görülmemesi durumuna atfen aile hekimliği düşük prevalans hekimliği olarak  anılır10.

Örneğin Wegener granulomatozis, Churg-Strauss sendromu, Multipl Miyolom üniversite hastanelerinde gayet rastlanabilen hastalıklarken aile hekimliği poliklinklerinde tam anlamıyla ‘yokturlar’. Bunların yerine henüz bir hastalık olarak kalıba dökülmemiş ve yüksek ihtimalle kendiliğinden iyileşecek karışık bir semptomlar bulutu vardır.

Düşük prevalans ortamı , muayene bulgusu  ve testlerin ‘prediktif değerinin’ daha düşük olması anlamına gelir. Yani spesifitesi ve sensitivitesi bilinen bir testin birinci basamakta ve üçüncü basamakta (farklı prevalans ortamlarında) prediktif değerleri farklıdır. Buradan hareketle hastalıkların teşhisinde kullanılan testlerin ve bulguların prediktif değeri yeniden araştırılmalıdır.

3- Epidemiyolojiye dayalı yaklaşım

WONCA ağacındaki ‘özgün problem çözme becerisi’ hedefinin alt bileşeni olarak ‘insidansa ve prevalansa dayalı yaklaşım’ prensibi belirtilmiştir. Bu yaklaşım epidemiyolojiye dayalı tanı koymak demek değildir; sistematik bir klinik yaklaşım modelinde epidemiyolojik verileri kullanmak demektir.

Birinci basamak hekimi şu durumlara özel önem vermelidir:

1. En çok görülen
2. En çok öldüren
3. En sık sakat bırakan
4. En fazla işgücü kaybına neden olan.

Birinci basamakta  hastalıkların sıklık sıralaması ile ilgili iki tablo (Rakel 8.ed.. p.15) Bu tablolar zaten rakelde var. Tekrarlamaya gerek yok..Aslında bu tablonun türkiyeye ait güncel araştırmasıında  yapılması lazım..

Tablo 1: Aile hekimliğinde insidans sıralaması (Rakel 8.ed.. p.15. Referans gösterdiği yazı ise 2005 yılına ait)

1- HT	2- Normal bebek-çocuk izlemi
3-ÜSYE	4-Kas eklem ağrıları, artropatiler
5- Malignite tanısı olan hastaların ilgili başvuruları	6-DM

Tablo 2: Aile hekimliğinde hastalıkların prevalans sıralaması: (Rakel 8.ed.. p.16)

1. Hipertansiyon	2. Artrit
3. Diyabet	4. Hiperlipidemi
5. Obezite	6. Depresyon

Örnek:

6 yaş kız, yeni başlayan dizüri, urgency, pollaküri, kötü kokulu idrar, karın ağrısı, idrar tahlilinde: nitrit: pozitif, lökosit:8 eritrosit:4 protein: pozitif=

Bu vakada kesin tanıya ulaşmak için dizürinin textbooklarda bahsedilen bütün nedenlerini ekarte etmek gerekir mi? Hepsini ekarte etmek gerekmese de kaç tanesini ekarte etmek gerekir? Örneğin Alport sendromunun ekarte edilmeden İYE tanısı koymak hatalı bir uygulama mıdır?

WONCA ağacının 3.2. nolu prensibi bu vakada Alport Sendromununa yönelik akartasyon yapmak gerektiğini iddia etmek faydasız hatta kötü (mal) bir uygulama (practise) olduğunu söylemektedir.

Çünkü bu vakada idrar yolu enfeksiyonu olma ihtimali epidemiyolojik verilerle çok güçlü desteklenmektedir ve doktorun beynindeki nadir ihtimalleri aydınlatmak için tedavi geciktirilmemelidir. Öncelikle bu nedene yönelik tedavi uygulanıp kontrol muayenelerinde gerekiyorsa yeni araştırmalara karar verilebilir.

Yöresel Sıklık: Genel olarak sık görülen tanılar bu şekilde iken bulunduğunuz bölgeye özgü sık tanıları da ayrıca göz önünde bulundurmalısınız. Bölgeye göre öntanının değişmesi ile ilgili meşhur bir örnek vardır:Sloane kitabında geçiyor.  Ateş, bel ağrısı, bitkinlik, kas krampları, artrit şikayetleri ile doktora gittiğinizde Kuzey Carolina’da en sık ‘kayalık dağlar benekli humması, iç eyaletlerde kurşun zehirlenmesi, New England’da Lyme hastalığı tanısı konması daha olasıdır (12 nolu kaynak s.93. Kendi örneğimizi bulabilsek süper olur). Kancalı kurtlar doğu karadenizde sıkmış. Kılkurdu ise adıyamanda sıkmış. Aile hekimi kendi nüfusuna özel şartları ve kendi nüfusunun epidemiyolojik verilerini takip etmeyi, karşılaştırmayı öncelikli olarak benimsemelidir.

4-Kapsamlı yaklaşım

Birinci basamak hekimi hastanın farklı şikayet ve hastalıkları, organ-sistem yaş-cinsiyet ayırımı yapmaksızın birlikte değerlendirir.

Aile hekimi bütün sorunları değerlendirmeye alır; hangi branş ile ilgili görünüyor olursa olsun, önce kendi görüşünü oluşturur, uzmana sevk etmek gerekiyorsa sevk kararını objektif olarak savunabilir. Sevk sonrasında da sorumluluğu ve savunuculuk görevleri devam eder.

Kapsamlı yaklaşım becerisini kazanmak ve mükemmelleştirmek için aile hekimliği disiplininin özgün eğitimi orijinal bir fırsat sunmaktadır. Bu eğitim ile aile hekimi karşısına gelen bütün sorunların %80’ini çözüme kavuşturabildiği gibi sevk ettiği vakalarda diğer branş uzmanlarının bakış açısının tıkandığı durumlarda çözüm alternatifi olmaya devam edecektir.

Örneğin:

Parçalı bir bakış açısı ile kabızlık için gastroenteroloji, huzursuzluk için psikiyatriye, kas güçsüzlüğü yorgunluğu için fizik tedavi bölümüne, adet düzensizliği için kadın doğum bölümüne göndermek bir seçenek iken bunun yerine hastanın bütün şikayetlerinin tek bir nedenden (hipotiroidi) kaynaklandığını görüp uygun tedavi ile bütün o poliklinik randevularından hastayı kurtarma fırsatı ‘kapsamlı yaklaşım’  becerisinin avantajıdır.

5-Bütüncül Yaklaşım

İnsanı biyo psiko sosyal çevresel değersel ve varoluşsal yönleriyle bir bütün olarak değerlendirebilme hedefini ifade eder.

Her ne kadar miyalji, öksürük, halsizlik, kırgınlık, baş ağrısı gibi ‘somatik’ şikayetler başvuru nedenleri arasında ilk sıralarda görünseler de  bütün başvuruların yarısında rahatsızlığın psikososyal bileşeni olduğu anlaşılmaktadır (12). Tıbbi kayıtlara her zaman yansımasa da; somatizasyon bozukluğu, uyum zorlukları, anksiyete ve depresyon bozuklukları sık görülen durumlardır (12).

Herhangi bir somatik şikayet ile yapılan başvuruların tamamında, aile hekimi psikososyal komponent ihtimalini göz ardı etmemelidir.

Ayrıca hastası ile uzun süreye dayalı bir ilişki geliştirmesi bireysel ve çevresel faktörlerin farkında olması fırsatını beraberinde getirmektedir. Birinci basamakta klinik sorunlara yaklaşım önerileri bu farkındalığın avantajlarına vurgu yapmalıdır.

Dispepsisi olan hasta işsiz kalmış olabilir, psikolojisi bozulmuş olabilir, sigaraya başlamış olabilir, psikiyatriste ihtiyacı olabilir, gastrocuuya ihtiyacı olabilir..cerraha ihtiyacı olabilir. Diyetisyene ihtiyacı olaiblir. Yaşam tarzı değişkilikliğine ihtiyacı olabilir. Gaviscon yazmakla olmaz.

6- Hasta merkezli yaklaşım prensibi: Sağlık sorununa başvuran bireyin bakış açısıyla da yaklaşabilmek. Hastayı anlamak ve anlaşıldığını hissettirmek. Mevcut durumu hastanın duyguları, beklentileri, fikirleri ve işlevine etkisi açısından da değerlendirebilmek. Hemoglobindeki düzelme kadar hastanın halsizliğindeki düzelmeyi de önemsemek, hasta merkezli yaklaşım için güzel bir örnektir. Örneğin acil serviste veya yoğunbakımda hastalık merkezli yaklaşım kaçınılmaz iken, aile hekiminin yaklaşımında bundan fazlası gerekir. Aile hekiminin odak noktası laboratuar değerleri ve yazılan reçete boyutundan  öte reçeteye yazılmayan tavsiyeler ve hastanın algılayışını ve memnuniyetine önem verme boyutlarını içerir.

8-İletişim: Hastalığın tedavisi hakkında ortak bir zemin bulmak. Hekimin görüşü kadar hastanın da görüş bildirmeye hakkının olması.  Her görüşmeyi hasta-hekim ilişkisini-güveni pekiştirmek için fırsat olarak kullanmak. Paternalist yaklaşıma gerekli değilse başvurmamak. (burada fırsatlardan bahsedilecek) Yaşam tarzı değişiklikleri korunmada ve tedavide önemli yer tutar;  aile hekimi ile kendisine kayıtlı nüfus arasındaki iletişim bu imkanı sağlamak için fırsatlar barındırmaktadır. Yani kimse bizim kadar iyi ileteşemez anlamında iddialı bir şeyler söyleyecez.. Aile hekimliğinde nüfusun aile hekimine tanımlı olması, o nüfus hakkında aile hekiminin daha sıcak samimi kandan candan diyalog-iletişim kurma imkanı sağlar. İkinci basamakta bu ilişki yoktur. Bu nedenle yaşam tarzı değişkliklerinde muvaffak olmak noktasında aile hekimine kimse yetişemez. Tabi bu iddialara dayanak da bulabilsek iyi olur J

OKV (ortak karar verme) beklentisi uygun şekilde tatmin edilmelidir. OKV bazı metinlerde kullanılan bir tabir. Biz de kullanalım.. güçlendirilmiş aktif hasta tabiri.. verimli etkileşim..güncel donanımlı etkin uygulama ekibi, güvenin sağlanması ve korunması..

7-Koruyucu yaklaşım:

Aile hekimliği disiplininin temel prensibinin koruyucu hekimliktir. Bu prensibi özellikle vurgulamayan yazılar kötü örnek olarak arşivlerde durmaktadır.

Örneğin paraziter hastalıklarda sadece polikliniğe başvuran bireylere tanı koyup ilaç vermek, yetersiz bir çaba olarak kalacaktır. Toplum yönelimli bir yaklaşımla polikliniğine başvurmayan nüfus hakkında da sorumluluk duymak ve birinci basamak ortamının güncel reel şartlarını bilmek ile etkili bir mücadele ortaya konulabilir.

Dispepsi yazarken içinde sigara, kola, uygun diyet lafı geçmeli. Koruyucu yaklaşım derken bu.. 

9-Süreklilik: Bütün yaşlarda, akut ve kronik bütün hastalık türlerinde, hastalıkların her aşamasında, aile hekimine başvurmadan önce, başvurduğunda ve sevk edildikten sonra sorumluluğun devam etmesidir. Birinci basamak hekimi polikliniğe başvuran hastalara karşı değil kayıtlı bütün nüfusa karşı sorumluluk taşır.

Prekonsepsiyonel folik asit başlamaktan öldükten sonra taziye ziyaretine gidip yas semptomlarını gözlemlemeye kadar  çok çeşitli ve özgün deneyimler aile hekimine toplumla kurduğu bağ açısından ikinci-üçüncü basamak kuruluşlarda olmayan orijinal bir ortam sunmaktadır. Bu ortam beraberinde, kendine has fırsatları ve koşulları taşır. Birinci basamağa yönelik yazılar bu ortamın farkında olunarak yazılmalıdır./süreklilik ilkesinin gerekleri dikkate alınmalıdır.(bu cümleyi daha hafif, ima seviyesinde olmalı. Çok tekrar etmeyelim)

Ve tüm bunlar uygularken kaynaklar, ekip ve imkânlar açısından gerçekçi olunması , aile hekimliğinin temel prensipleri olarak önerilmektedir.

BB ortamını mükemmelleştirecek klinik yaklaşım arayışları BB ortamının özelliklerine vakıf olmak zorundadır.

Aile hekimliği sisteminden öncelikli beklentiler:

İleri basamaklara başvurunun azaltılması,

hastane yatışlarının önlenmesi. (doi.org/10.1370/afm.2605), maliyetetkin hizmet, hasta memnuniyeti,

Bebek ölüm hızı, anne ölüm hızı, aşılama oranı gibi genel sağlık göstergelerinde anlamlı bir iyileşme.

Mükemmelliğe giden yolun taşları

Birinci basamak, hem hastalıkları yakalamak anlamında zorlukları,  (tanı atlamak için müsait  bütün şartları,) hem de eğitim, koruma ve erken tanı koyma gibi fırsatları birlikte barındırmaktadır.

Bu koşullar altında, empatiye  ve sağlıklı iletişime dayalı bir yaklaşım içerisinde risk yönetimi yapabilmek;

kişilerarası ilişkilerle ilgili bilgi-becerilerini etkin bir biçimde kullanarak hastasıyla güven ilişkisini sürdürebilmek, biyopsikososyal ve hasta merkezli ve özgün bir klinik yaklaşıma sahip olması aile hekiminin en güçlü tarafıdır. (bu paragraf daha kapsayıcı ve daha özet olmalı)

mükemmelliğe giden yolun bilgiden ziyade metod ile ilgili olduğunu ima edersen sonraki başlık ile anlam bütünlüğü kurulmuş olur. okuması zevk verir.

 

BİLGİ EKSİKLİĞİ Mİ, METOD SORUNLARI MI?

Birinci basamakta klinik sorunlara yaklaşımdan bahsedilirken bilgi eksikliği gidermeye yönelik didaktik bir anlatımdan öteye gidilememektedir. Oysa ki çağımızda bilgi eksikliği tarihe karışmak üzeredir denilebilir. Hatta fazla enformasyona maruziyet, bilgileri eleştirememe, sistematize edememe, sınıflandıramama daha gerçekçi sorunlar olarak karşımızdadır.  Asıl odaklanılması gereken konu bilgi eksikliğinden ziyade tanısal yöntem ile ilgili sorunlardır (1).

Türkiye klinikleri A.H. özel sayısında, editör önsözde diyor ki; verdiğimiz bilgilerle A.H. disiplininin gelişmesine katkıda bulunmayı umut ediyoruz’’ diyor. Editör kadın aile hekimliği hocası. Bacım o bilgi heryerde var. Bilgi yüklemek misyonunu biraz aşmak lazım artık.

Buraya kadar birinci basamak için yazılan yazıların aile hekimliği disiplini çerçevesine uygun olması gerektiğinden bahsettik. Aşağıda da aile hekimliği mesleğinin şartlarına uygun oluş konusunu ele almaya çalışacağız:

Madalyonun iki yüzü:

Bilim ve bağlam arasında uygun tutum geliştirmek

Tıbbi konuların bilimsel veya mesleki yönüyle ele alınması tamamen farklı şeyler olmasa da aynı şey de değildir; adeta madalyonun iki yüzü gibi ayrı bakış açıları gerektirir.

Mesleki yaklaşım, bilimsel bilginin ortam, tutum ve bağlam temelli yeniden yorumlanması ile elde edilir (15). Bütün klinik bilgiler temel bilimlerin (fizyopatoloji, biyokimya, mikrobiyoloji gibi) yeniden yorumlanmasıyla elde edilir. Aile hekimliğinin klinik bilgisi ise hem temel bilimlere hem de diğer branşlaşmış klinik bilimlere dayanmak zorundadır.

Kardiyolojide kullanılan bilgi kardiyoloji uygulama alanlarında üretilmektedir. Bu da onu kendi ayakları üzerinde duran gerçek bir klinik bilim yapar. Aile hekiminin kullandığı bilgi ise aile hekimliği ortamlarında üretilmemektedir. (İlerde aile hekimliği gerçek bir bilim dalı olduğunda bu gerçekleşir belki..)

(Aile hekmliği yeni bir disiplindir. Bilim dalı olarak kabul ettirmesi için alacağı yollar var. Ana dergisi olan Annals of Family Medicine henüz 15 yıllık bir dergidir.)

Yeni bir disiplin olan aile hekimliği ilhamını sadec temel bilgilerden değil aynı zamanda mevcut diğer klinik bilimlerden almaktadır. Yani oralardan araklama yapmak zorundayız şimdi. Peki bu araklamaların bir usulu adabı erkanı olmalı mı? Zaten yazımızın konusu da bu..

Aile hekimliğinin mesleki (klinik) bilgisi üretim süreçleri; mevcut sağlık sistemini, toplumun ihtiyaçlarını, aile hekimliği uygulamasının hedeflerini, aile hekimliği disiplininin ilkelerini, aile hekiminin mesleksel görevleri ve yetkinliklerini özellikle yansıtmalıdır.

 

     Parazitoloji açısından örnek verecek olursak; parazitoloji kitaplarında, konular hasta açısından değil adeta parazit açısından ele alınır. Etkenler klinik önemlerine göre değil taksonomik sınıflandırma sıralamasına göre anlatılır; ki bu esasen tam bir ‘temel bilim’sel yaklaşımdır. Aile hekimliği kitaplarında ise hem aynı bakış açısı tekrar edilmekte hem de parazitolojiye yeterince yer ayrılmamaktadır (Sloane,2015) (Rakel, 2016) (Bozdemir,2010) (Le, 2017). Konuya sayfa sayısı açsından yer ayrılmış gibi görülse de, güncel-gerçek- işe yarar- anahtar cümleler noktasında fakir bir bilgi düzeyi ile yazılmışlar.

 

        Literatürde mevcut birinci basamakta klinik sorunlara yaklaşım önerisi getiren yazıların ortak sorunları:

Aile hekimli branşından yazarın olmadığı yazılar:

Astım konusu vermişler: KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:

Gemicioğlu B. Birinci basamakta astım yönetimi.

Kutan Fenercioğlu A, editör. Birinci Basamakta

Kronik Hastalık Takibi ve Kronik

Hasta Bakımı. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri;

2020. p.12-21.

İçinde aile hekiliği uzmanının olduğu çoklu yazarlı yazı olsa daha iyi olmaz mı? Göğüs uzmanı tek başına aile hekilerine hitap ediyor. Aile hekimine göğüs dergisine tak başına derleme yazdırırlar mı? Yazdırmazlar. O zaman aynı dirayeti göstermek lazım. Hem de editör A.H. hocası.

AH branşından ko-yazar olduğunda ise dikkat etmesi gereken esaslar bu yazının ana konusudur zaten..

.

A.H olmadığında öncelikle terminolojide istikamet  yakalanamıyor. Mesela adam demiş ki: Sonuç olarak tiroid hastalıkları birinci basamak sağlık

sisteminde çok sık görülmektedir.’’ Burada hangi kelimeler fazlalık olduğu hemen anlaşılıyor.

Uygulamada karşılığı olmayan bilgileri temel bilimlerdeki haliyle aynen korumak. Örneğin mebendazol örneği: Klinik ortamda yönlendirici olmayan verilerden vaz geçebilmek bu yaklaşımın önemli bir unsuru olmalıdır. (Örneğin Amerika ve türkiye piyasasında olmayan mebendazol isimli ilaç Ascaris lubricoides için aile hekimliği kitaplarında ısrarla birinci tercih olarak önerilmektedir; ortama ve bağlama uygun yaklaşım modeli böyle olmaz azizim. Öneri bilimsel verilere çok uygun olabilir ama ortama uygun değil. Sen farmakoloji kitabı değilsin, parazitoloji kitabı da değilsin, o zaman haddini bil. Vediğin bilgi klinik ortamın gerçeklerini yansıtsın amk.

(buralar makalenin en güçlü yanları. Buraları Daha da güçlendirecez..)

 

Alakasız konular. (Az ilgili konular) Örneğin aile hekimliği özel sayısına getirmiş ne koymuş: birinci basamakta akromegaliye yaklaşım. O konulara girersen Shean sendromuna yaklaşımın hatırı kalır. Akromegalinin ne olduğunu tıp fak. Mezunu herkes bilir. Yazının içinde yeni bir şey de yok. Gereksiz bir yazı olmuş.

Konunun yanlış noktalrını ön plana almak: aile hekimliğine hitap eden yazıda en öncelikli nokta risk faktörlerinin tespit edilmesi ve koruyucu hekimlik maksadına matuf olarak risk faktörleri ile mücadele ön planda olmalıdır. İkinci olarak konunun birinci basamakta işgal ettiği yere vurgu yapan epidemiyoloji bilgisi, klinik tablosu ve sevk kriterleri titizlikle üzerinde durulması gereken konulardır. (Tedavisi ise daha az üzerinde durulabilir ama onu yazmamak lazım. Yanlış anlaşılır)

 

Yazı kurgusunun standart kalıptan kurtulamaması: Örneğin Birinci basamakta sadece primer hipertansiyon takip edilir. Bütün sekonder hipertansiyon vakaları ileri basamaklarda takip edilir. hipertansiyon anlatan bütün klasik textbooklar hipertansiyonu primer ve skonder olarak ayırıp uzun uzun sekonder hipertansiyon nedenlerini anlatır.   birinci basamak için yazıldığı iddia edilen yazılarda hızlıca/öncelkle primer hipertansiyondan bahsetmeli, yazının sonunda veya sevk kriterleri içerisinde sekonder HT nedenlerine yer vermelidir.

Bilgi yoğunluğunun/Kapsamın uygun seviyede olmaması: Konuları, tıp fakültesi 4. Sınıfta anlatılan düzeyde ele alıp birinci basamağa yaklaşım diye yayınlıyorlar. Veya ilgili textbooklardaki ishale yaklaşım çeptırlarını sulandırıp/kırpıp/ özetleyip birinci basamakta ishale yaklaşım diye yazı yazıyorlar.

Kapsamın gereksiz geniş olması: Her ülkede birinci basamağın rolü/fonksiyonu/belentiler ve sınırları farklı olabilir. Bu sınırları belirleyen her ülkenin sağlık otoritesidir (sağlık bakanlığıdır). Yazılar bu hedefleri ve sınırları yansıtmalıdır.

Bakanlık bu sınırları vurgulayan rehberleri ya kendi bünyesinde hazırlar veya ilgili branşlara hazırlatır. Bu noktada Türkiyede Sağlık bakanlığıın hazırlamış olduğu rehberler kapsamın uygun oluşuyla da dünyada olumlu ve uygun örnek olarak gösterilmektedir.

Kapsamın yetersiz-zayıf olması: Birinci basamakta psikiyatriye yaklaşım diye yazı yazmış.. DSM-4 tanı kriterlerini kopyala yapıştır yaptıkları halde 8 sayfada bitirmiş. Üfürükten teyyare. Bu yaklaşım aile hekmilğine hakarettir. Psikiyatri rotasyonu 2 aylık bir hacim kaplıyorsa bunu 8 sayfada özetleyemezsin. Böyle bir yazının kimseye faydası olmaz. DSM-4 kriterlerini merak eden zaten bulur. Senin yazına muhtaş değil ki..Gerçekten işe yarar bir şey yazmak istiyorsan Toplum ruh sağlığı merkezleri ve aile hekimliğinin kesişmesi hakkında bir şey yaz. 4. Sınıf stajyer bilgisinin bile altında sulandırılmış saçma sapan bilgi seviyesi ile ne yapmak nereye varmak istemektedirler.. Dostlar makale yazarken görsün…Birinci basamak için yazdığın yazı fakülte stajyer seviyes ibilgilerin hizasından bir adım ileride olmalıdır.

Gastrocu birinci basamakta ishale yaklaşım yazmış, ürolog birinci basamakta dizüriye yaklaşım yazmış; Böyle olmaz.  Birinci basamağın ne olduğunu bilmeyen, felsefesini ve hedeflerini yansıtmayan yazılar kötü örnek olarak arşivlerde durmaktadır. Bu yazıların hangi prensipleri gözetmesi gerektiğini, gastrocunun böyle yazılar yazmasına izin verilmemesi gerektiğini yukarda anlatmıştım. Bu paragraflar yazı diline dönüştürülecek. Bu sırada ince ince giydirmeye devam et. Önüne gastro textbook açıp ordan özetleme yaparak birinci basamakta gastroya yaklaşım yazılmaz. 1- Bizzat sahanın koşullarını (fırsatlarını ve zorluklarını) 2-disiplinin prensipleri çerçevesinde 3-aile hekimlerince yazılmalıdır. Bu 3 şartı şart koşmazsak bizim alan üzerinden yedi düvel ekmek yer.kendileri bize ekmek yedirmez.

Burada hem nezaketi ve yazı diline riayeti artıracaz hem de tehdit ve şantajları artıracaz.. diğer branş uzmanları diz çöküp tövbe edecek:)

Birinci basamak ortamının en önemli özellikleri olan kırsal hekimlik, koruyucu hekimlik, laboratuar imkanlarının kısıtlılığı, anamnez ve muayene bulgularına dayalı yaklaşım, tedaviyi tanı aracı olarak kullanabilme, epidemiyolojiye dayalı özgün klinik yaklaşım, toplum yönelimli olma, efektif ayırıcı tanı ve sevk kriterleri gibi birinci basamak ortamıın alameti farikası olan noktalar vurgulanmadan, birinci basamak kavramını abdestsiz ağzına alan, üstün körü yazılan yazılar birinci basamakta filan şeye yaklaşım diye aile hekimi olmayan kişiler tarafından patır patır yayınlanmaktadır (12).

Konular yeniden gözden geçirilirken bu prensipler çerçevesinde ele almaya titizlikle özen gösterilmelidir. ‘Bilimsel bilgiyi’ aile hekimliğinin mesleksel ortamına ve bağlama göre yeniden yorumlayarak ‘mesleki bilgi’ üretmek öncelikli olarak aile hekimliği anabilim dallarının  görevidir; ve henüz yeterince karşılanmamış bir ihtiyaçtır. Aile hekimleri bu ihtiyacı karşılamadığından ürologdan düzüriye yaklaşım dinliyoruz.

 

BİRİNCİ BASAMAK ORTAMINI MÜKEMMELLEŞTİRECEK

KLİNİK YAKLAŞIM ARAYIŞLARI

Tanı koyma sürecinin demistifikasyonu:

Tanı-tedavi veya başka bir konuda karar verirken hekimlerin zihninde karar alma süreci nasıl işlemektedir?

Alınan eğitim, mevcut bilgi düzeyi, şahsi yaşanmışlıklar (BKY) ve paylaşılan klinik tecrübeler, ‘’hocanın huyu’’ rol modellerinin özellikleri, klinisyenin o anki psikolojik durumu (7.2)   bu zihinsel süreci etkileyen temel girdilerdir.

Klinisyenler çeşitli yöntemlerle ipuçları elde eder ve bunlara göre tanı ihtimalleri arasında gidip gelme olur. Genellikle bilinçli olarak belli bir klinik  yöntem tercih edilmez.

Farklı klinik yöntemler farklı süreçler ve farklı nihai karar anlamına gelebilir.

Aile hekimliği uygulaması; bu süreçleri anlamayı ve yaklaşımlarında, tutarlı ve özgün bir sistematiği uygulamayı gerekli kılmaktadır (17 nolu kaynak).

Tanıdaki birçok hata, bilgi eksikliğinden ziyade tanısal yöntem yanlışlığından ileri gelmektedir (1 nolu kaynak s. 80).

Klinik yaklaşım (akıl yürütme) biçimleri

(bunlar da nerden çıktı diye bir paragraf gerek buraya). Burası örnekleri çeşitlendirerek, ayrı bir yazı konusu da olabilir. Yazının genel hedeflerine katkısı az gibi..

1.       Paterni tanıma

2.       Algoritmik yaklaşım

3.       Detaylı araştırma (tüme varım)

4.       Hipotezi test etme (tümden gelim)

1- Pattern recognition

Kendine has (patognomonik) özellikleri olan;  tek bir teşhisin tüm bulguları açıklayabileceği, spesifik paternler şeklinde ortaya çıkan net vakalarda kullanılır.

Az sayıdaki problem paterni tanıma kalıbı ile çözülebilir. Aile hekimliği pratiğinde ise daha da az sayıdadır.

Örnekler:

70 yaş E, 2-3 gündür cildinde karından sırta doğru şiddetli ağrı yanma şikayetlerinden sonra kabarcıklar oluşmuş. Tanınız=?

İşte bu, ‘patern tanıma’yöntemi ile problem çözmedir.

Karın ağrısı + alt ekstremiteler ve kalçada tipik döküntü+ artralji= Henloch Schoenlein purpura

Kanamaya meyil paternleri: Daha çok oral mukoza ve burun kanıyorsa ITP, Kesi kanaması durmuyorsa + menoraji wonVH.. Spontan hemartroz varsa Hemofili A.

30 yaş erkek, oral ülser, genital ulser, diz ağrısı, kızarık göz= Bu da bir paterndir işte.

•       Tansiyon hastası 65 yaş kadın, EKG: R-R aralıkları eşitsiz, belirgin P dalgası yok, kaotik atrial elektriksel aktivite= AF.  (Beloc - antikoagülan vb. ihtiyacının değerlendirilmesi için kardiyoloji sevk et)

•       Covidli ile temas öyküsü + BT de posterior ve bazal segmentlerde yer yer buzlu cam manzarası= Covid19

2- Algoritmik yaklaşım:

Vakayı hızlıca bir paterne oturtamadığımızda algoritmik yaklaşıma başvurulabilir. Bu yaklaşım modelinde bütün hastalarda tutarlı, mantıklı, değişmeyen bir yöntem izlenir. Klinik karar destek sistemleri (interaktif bilgisayar programları) bu yöntemi temel alır.

Dünyada çeşitli uzmanlık dernekleri   (daha çok 2. ve 3. basamak için kullanılabilecek) algoritmalar hazırlamak için çalışmaktadır. Örneğin dislipidemi veya anemiye yaklaşım için yeterince fonksiyonel algoritmalar geliştirilmiştir. Algortimalar güvenli ve konforlu bir klinik kara verme süreci sundukları için hep ilgi çekici olmuşlardır. Ancak her durumun standart bir algoritması henüz mevcut değildir. Var olan algoritmalar da eleştiriye ve geliştirilmeye açık durumdadır. Çoğu algoritmanın tanısal olasılıkları kapsama problemi vardır.

1. basamakta sık görülen problemlerin genellikle ayrışmamış/ belirsiz olması gibi özellikleri nedeniyle mevcut algoritmaların aile hekimliği için modifiye edilmesi ve işe yararlığının gösterilmesi ve birinci basamak için yeni algoritmalar oluşturulması başlı başına bir çalışma sahasıdır.

3-Detaylı araştırma

Tüm ihtimalleri dışlayacak derecede çoklu laboratuvar testleri, görüntülemeler, biyopsi vs.  istenir. Bu yöntem daha çok ikinci ve üçüncü basamakta nadir ve/veya multipl sistem rahatsızlığı olan hastalar için uygundur. Ekartasyon tanıları ancak bu yöntem ile konabilir. Aslında tanı atlama lüksü olmayan özel muayenehane işleten meşhur doktorların yöntemidir.

•       Örnek

Nefes darlığı şikayetiyle gelmiş hastaya İdiopatik Pulmoner Fibrozis tanısı koyabilmek,

Polidipsi şikayetiyle gelmiş hastada psikojenik polidipsi diyebilmek için,

Artrit ve ateş şikayetiyle başvurmuş hastada Still sendromu tanısı koyabilmek ancak detaylı araştırma yönteminin kullanılması ile mümkündür.

Dezavantajları:

Laboratuvar hataları, yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçların yanlış tanıya götürme riski, hastada anksiyete oluşturma riski ve pahalı, acı verici ve gereksiz invaziv testlere maruz kalma riski bu yöntemin negatif yönleridir. Devesi kaybolan adam müneccime gider. Müneccim elinde kalan son deveyi de kaybettirir. Daha büyük bir korku salar beynine. Sonra kendi kaybettirdiğini geri buldurur. Onunla sevinirsin, müneccimi överek eve gelirsin. İşte özel muayenehaneciliğin püf noktası.

Aile hekimliği ortamında detaylı araştırma yöntemi pek kullanılmaz. Detaylı araştırma yöntemiyle bulunabilecek tanıları birinci basamağa hitap eden yazılarda ele almak ve bu yöntemi önermek faydasızdır. saçmalıktır. Hainliktir.

4- Hipotezi test etme

Aile hekimliğinde esas olarak bu yöntem kullanılır.

Hasta ile iletişiminin ilk saniyelerinden itibaren hekim hipotezler kurmaya başlar. Her yeni ipucu zihinde farklı hipotezlerin oluşmasına yol açar. Bu işlem yeterli ipucunun toplandığına kanaat getirilip bir tanı vermeye kadar devam eder. ((2 nolu kaynak 12,16,17.  kaynakları referans göstererek bu cümleyi kurmuş. Alınmaya değer bir bilgi değil ama referanslarına bakalım.)

Başlangıç hipotezleri ‘bu çocukta bazı ciddi sorunlar olabilir’’ şeklinde oldukça geneldir (12 nolu kaynak s.92). Görüşme süreci esasen bu hipotezleri test etmeye ve detaylandırmaya yöneliktir. Tipik bir görüşmede tecrübeli bir klinisyen 30 saniyede olası tanıların listesini, 6 dakika içinde doğru hipotezi oluşturmuş olur (12 nolu kaynak s.92).

Hipotezi test etme yöntemi bütün branşlarda sık başvurulan etkili ve düşük maliyetli bir yöntemdir. Birinci basamakta da ağırlıklı olarak bu yöntem yer almalıdır (11 nolu kaynak s.4-15) (12 nolu kaynak s.92)

‘Tedaviden tanıya’ gitme yöntemi de hipotezi test etme yöntemidir. Örneğin öksürük şikayetinde veya dermatolojik pek  çok şikayet için kullanımı kabul görmektedir. (Münevver erdinç söylemiş bunu ama ref. Vermeye gerek yok gibi) Tedaviden tanıya gitme konusunda bütün hekimlerce kolayca kabul edilecek bir örnek bulmamız lazım.Hiç bir risk içermeyen ve bütün doktorların kullandığı…

BİRİNCİ BASAMAK ORTAMINA UYGUN KLİNİK YAKLAŞIM ÖNERİLERİNİN TAŞIMASI GEREKEN GENEL PRENSİPLER

(BİRİNCİ BASAMAKTA FİLAN ŞEYE YAKLAŞIM KONULARINI YAZANLARIN DİKKAT ETMESİNİ ÖNERDİĞİMİZ PRENSİPLER)

 

Aile hekimi bu ayrışmamış rahatsızlıklar için toplumun kültürel özelliklerini de dikkate alarak kendine özgü bir problem çözme modeli geliştirmelidir. Bu modelde ilk adım hayati durumları “ekarte etmek” olmalıdır. Acil durumlar ekarte edilerek yani olmadığına karar verilerek diğer aşamalara geçilir.

Sonraki adımlar hastanın sorununun Biyopsikososyal yaklaşım çerçevesinde fiziksel, psikolojik ve sosyokültürel boyutlarının belli bir sistematik dahilinde ele alınmasıdır.

Genel öneriler: (bunlar biraz daha ile hekimliğine spesifik olacak şekilde yazılmalı) (bu paragraf 3. Sayfaya taşınması gerekiyormuş gibi… anlam akışında sıçrama olmuş.. )

1-Anamnez: Hastaya sor, hastanın sormasına izin ver:

‘Hedefe yönelik öykü alma’ ve ‘hedefe yönelik fizik muayene’ tanıya varmanın en önemli aşamalarıdır.

Hastanın zihnindeki belirsizlikleri ortadan kaldırmak için; bütün sorularını sormasına fırsat verin ve o soruları aydınlatın.

Hastanın sormadığı ama bilmesi gereken durumları aydınlat; muhtemel durumlarla ilgili senaryoları ortaya koy.

Hastanın kişilik özelliklerini ve dile getirmediği beklentiler, duygular, korkular varsa onları anlamaya çalış.

Tüm verileri önemseyin, görüşmeyi erken bitirmeyin ve öntanınızı gerektiğinde değiştirmeye açık olun.

2-FM: Aile hekimi, ileri tahlil gerektirmeden hastalıkların anamnez ve FM ile tanı konulabilecek özellikleri konusunda kendisini mükemmelleştirmelidir. Diğer branş uzmanlarının köreldiği noktada aile hekiminin kendini mükemmelleştirmesi bir zarurettir.

Aile hekimi, öykü ve fizik muayeneyi değerlendirdikten sonra tetkik isteyip istememe, takibe alma, tedaviye başlama veya hastayı sevk etme konusunda bir karar vermek durumundadır (1).

3-Tanı:  (Bkz. s.6, Tanı koyma sürecinin demistifikasyonu)

Tanının özellikleri:

1- Gerekli olmayabilir.  İlk başvuruda belirli bir tanı koymak gerekli ve yararlı olmayabilir (12 nolu kaynak sayfa 91). İlk görüşmede nihai  tanı koymak zorunda hissedilmemelidir.

İlk başvuruların ancak yarısında kesin tanı koymak, diğer yarısında ise izlem, konsültasyon veya sevk kararı vermek uygun bir yaklaşımdır.

2-Epidemiyolojik verilerden etkilenir. (Bkz. sayfa3, Epidemiyolojiye dayalı yaklaşım)

3-Geçici olabilir. Örneğin bel ağrısı tanısı ilerde Ankilozan Spondilite değişebilir.

4-Semptomdan ibaret olabilir (Tanı: Kuru öksürük)

5-Üst başlık şeklinde olmalıdır. (Bunlar hiçbir yerde olmayan orjinal ihsan sarıkaya önerileri:)

·         Örneğin peptik ülser esasen endoskopik bir tanı iken ‘dispepsi’ anamneze dayalı bir üst başlıktır. Peptik ülser yerine dispepsi tabirini kullanmak daha uygundur.

·         Alzhemer biyopsi ile konulacak bir tanı iken demans üstbaşlıktır. Demansın Fahr sendromu gibi nadir nedenlerini atlamış olmamak için Alzheimer yerine demans denmelidir.

·         Şizofreni alt başlıktır, bunun yerine psikotik bozukluk üst başlığı kullanılabilir.

NOT: Üstbaşlık şeklinde tanı koymak yanılmış olma durumuna düşmemek için işe yarayabilir.

Hastalıkların doğası ile ilgili kaçınılmaz durumları, hem ikinci-üçüncü basamak hekimleri, hem malpraktis davalarına bakan hakimler, hem de kamuoyu sıklıkla ilk gören hekimin dikkatsizliğine kanıt olarak yorumlamaktadırlar. Bu yanlış yaklaşım ya hastalıkların doğasını, veya klinik ortamı bilmemek veya kasıt ile açıklanabilir.

Hastanın hekime itibar etmesi ve güven duyması bizatihi iyileştirici bir etkendir. Bu güvenin üçüncü şahıslarca hoyratça sarsılması hastanın şifasına katkı sağlamaz. Bu nedenlerle birinci basamağın itibarı ( toplumdaki güvenin dejenere olmasına karşı) proaktif bir şekilde kurumsal olarak savunulmalıdır.

8- Öncelikle sık konan tanıları (toplumdaki hastalıklarınların sıklıklarına göre) düşünün.(zebraları değil atları)

9-Bulgular, aklınızdaki hipotezlerle tam uyumlu değil ve atipikse yakın takibe alın. Vakanın mevcut durumu ile ilgili bilgi hakimiyetinizin yetersiz olabileceğini düşünüyorsanız bilgilerinizi ‘uptodate’ edin, vakayı diğer arkadaşlarınız veya konsültan uzman ile tartışmaya açın veya ilgili olabilecek branşa sevk edin. Ancak sevk kararı verirken birinci basamağa özgü olan, ve hastalık bulgularının yetersiz olduğu bu erken dönemde branş uzmanlarının da yetersiz kalabileceğini aklınızdan çıkarmayın.

10-Hastanın geliş semptomlarından farklı bir nedenle (diğer psikososyal nedenler gibi) gelmiş olma ihtimalini göz ardı etmeyin. (Is the patient trying to tell me ''something?'')“Bahsetmek istediğiniz, başka bir şey var mı?” sorusu bu konuda kullanışlı olabilir.

Yersiz medikalizasyondan koruyun. (1-normalin her varyantının tıbbileştirilmesi, 2- sosyal ve ahlaki açıdan istenmeyen davranışların tıbbi olarak etiketlenmesi, 3- her durumu tıbbi açıdan açıklamaya çalışmak) ile ilişkili olabilecek durumlara dikkat edin ve danışmanlık vererek hastanızı olası durumlardan koruyun (disease mongering, selling sickness)

4- Kayıt: Hasta başvurularında problemin seyrini de yazmayı unutmayın

5-Kontrol randevusu: Acil durumlar ekarte edildikten sonra, semptomların  seyrini gözlemek için hasta ile birlikte kontrol ve takip programına karar verin.

Takip planı hem semptomların tedavisi hem de tanının sorgulanması/doğrulanmasına yöneliktir.

Diğer bütün branşlarda “bekle ve gör” yaklaşımı ile zamanın tanısal araç olarak kullanılması söz konusudur ancak bunu ayaktan hastalar üzerinde uygularken riskleri ekarte edip tanıya ulaşmak çok yönlü bir ustalık gerektirir. (1)(11).

Aile hekimliği ortamında doktor ve hastanın birbirine kolay ulaşabilir vaziyette olması ve hastayla tekrarlayan sürekli ilişkisi sayesinde oluşmuş güven aile hekiminin bu şekilde tanı koymasına fırsat verir.

Hastayı gözleme imkanı, tanısını değerlendirme ve diğer ihtimalleri tekrar gözden geçirmesini sağlayabilecektir. Belirsizlik durumunu içeren zaman için aile hekimi hastasına danışmanlık vererek ikna etmelidir. Hasta ile kurulan güvene dayalı ilişki uyum için çok önemlidir (1). Takip sürecinde hastaya görev vermek faydalı bir taktik olabilir.

Uygun aralıklı takiplerle, başvuru semptomlarındaki değişimler izlenir ve bu sayede ayırtedici değeri daha yüksek olan semptom belirlenir ve diğer semptomlara göre daha yakından takip edilir. Hastalığın doğasına ilişkin en önemli ipucu, bu anahtar semptomdaki ufak değişimlere bağlı olabilir (1).

Tedavi planlanmış ise, muhtemel hastalıkların belirtilerini baskılayıp tabloyu bulanıklaştırmasından kaçınılmalıdır.

Riski minimize etmek için prognoza uygun aralıklarla takip-kontrol randevusu vermek gerekir. İleri basamaklara sevk gerekip gerekmediği de titizlikle değerlendirilmelidir.

6-REÇETE: İlk görüşmede reçete yazmak zorunda hissetmemelidir:

•       Evde hiç kullanılmadan biriken ilaçlar hekime olan güveni aşındıran önemli bir etmendir.

•       Aile hekiminin reçetesinin sadece ilaçtan ibaret olamayacağını unutmayın. İlaç harici tavsiyelerin etkili olabilmesi için aile hekimi bireyin inançlarını bilir ve kullanır.

•       İlaç vermeyi  düşünüyorsanız uygunluk, etkililik, güvenlik ve maliyet kriterlerini dikkate alın.

7-Konsültasyon ve sevk: Aile hekiminin konsültasyon ve sevki bir başkadır. Önce kendi görüşünü oluşturmak zorundadır. Sevk sonrası kendine kayıtlı nüfus hakkında görev ve sorumlulukları devam eder. İleri basamak kuruluşlardaki her işlemi aile hekimine de danışma hakkı vardır. Orada tedavi süreciin tıkanması durumuna karşı 2. Seçenek olarak sürekli hastanın elinin altında hazır olur. aile hekimi kendi kararları ile ilgili hastanın double check hakkını kabul ettiği gibi başka doktorun kararları hakkında duble çek isteğini de yerine getirir.

 

A) Aile hekimliği ortamında yaygın yanlış yaklaşımlar:

Birinci basamak hekimlerinin yanlış tutum ve davranışları kimi yazarlar tarafından gündeme getirilmiştir. Bu konunun gündeme getirilmesi araştırmacıların ilgisini çekerek daha titiz ve kapsamlı çalışmaların fitilini ateşleyecektir.

Burada hem bu tespitlerin bir derlemesini sunuyoruz hem de birinci basamağa yönelik yazılan yazıların bu yaygın yanlış tutumların bilincinde olması, bunlara karşı rehberlik etmesi, uygun tedbirler ve uyarılar içermesi gerektiğini hatırlatıyoruz:

 (NOT: Burada bahsedilen yanlış yaklaşımlardan hiçbiri sadece aile  hekimine özel yanlışlar değildir. Örneğin doktorların hastaları birbirine ‘itelemesi’ çok yaygın bir tutum halini almıştır. 3. Basamak kurumlarda en tecrübeli dahiliye uzmanlarının ve yan dal uzmanlarının hiç muayenesini yapmadığın hatta (Covid servisinde) yüzünü görmediğin hastalar için ilgili ilgisiz her branşa kons istemesi artık gayet sık karşılaşılabilecek bir durum olmuştur. Hekim-hasta arasında iyilik, empati ve samimiyetin kaybolduğu, şikayet edilme korkusu ve dava açma tehditi toksik bir ortam oluşturmuştur. Bu toksik ortam ne hastanın sağlığına, ne sigorta kurumlarının bütçesine ne de hekimin psikolojisine olumlu bir katkısı yoktur. Bu yazı birinci basamak ile ilgili olduğu için aile hekimlerinin muhtemel hatalarından bahsetmektedir. Yoksa aile hekimlerine özel hatalardan değil)

1-Hekimin bilgi, beceri ve değerlerini geliştirmeye çalışmaması,

2-Klinik problem çözmeye yönelik ilgide yetersizlik ve öndeğerlendirme yapmadan hastayı sevk etmek.

3-İlgili uzmanın işini kolaylaştıracak önemli anamnez bilgilerini, pozitif muayene bulgularını ve özellikle sevk etme kararı aldıran tıkandığın noktayı ve diğer hastsayla ilgili hazır verileri iletmeden sevk etmek.

•       Sevk ettiğin uzmanın hasta ile ilgili geridönüşlerini dikkate almamak.

•       Alan savunması yapmaması. Kendi yapabileceği işleri başkasının yapmasına izin vererek fonksiyonelliğini kaybetmesi.

•       Şikayetlere göre şekillenmiş basmakalıp reçeteler,

•       BKY (bir kez yanmıştım) takıntıları: (Bir kez PTE atlayan doktor sonraki bütün hastalardan D-dimer, akciğer anjio BT istemeye başlaması gibi)(Sloane)

•       Tıbbi kararlarını sadece kendi başına gelen durumlardan aldığı derslerle şekillendirme, tanı kılavuzu kullanmama, (analitik değil sezgisel karar verme).

•       Tanı kılavuzlarının (rehberlerin) içine hapsolmak: Kuruma ait standart yaklaşımlar, rehberlere bağlı kalma zorunluluğu hekime yardımcı olduğu ölçüde kısıtlayıcı hale de dönüşebilir. Hekimin karşılaştığı klink problemlerin çeşitliliği rehberlerin tanımlayabildiği formattan çok daha geniş bir spektruma sahiptir.

•       Bütün hastaları aynı kalıba sokmaya çalışmak. Aynı algoritmaların her durumda işe yaramasını beklemek.

•       Kayıt tutmama, bireysel takip planı çıkarmama  en önemli problemlerdir (2 nolu kaynak 1 nolu kaynağımızı referans göstererek bunları yazmış).

•       Bütün başvurulara ilk muayenede tanı koyma zorunluluğu hissetmek.

•       Zamanı ve izlemi tanı koyma amaçlı kullanamamak. İlk görülen bütün ÜSYE vakalarında Kawasaki hastalığı veya PFAPA tanısı koymaya çalışmak.

•       Tıp dışı otoritelerin güncel kararlarının tanı sürecini etkilemesi. Örn. Güncel mahkeme kararları nedeniyle, kafa travmalarında tanısal değeri çok kısıtlı olmasına rağmen (yasal sorumluluk almamak için) dört yönlü kafa grafisinin rutin olarak çekilmeye başlanması. (Bu örnek acille ilgili oldu.. AH ile daha ilgili bir örnek bulalım)

 

B) Kinik vaka çözümlerken yapılan yanlışlar:

Birinci basamak için yazılan yazıların bilgi yoğunluğu şu sorunları karşılayacak seviyede olmalıdır.

Uygun veri toplayamamak: Yetersiz klinik deneyim nedeniyle kritik soruların sorulmaması, anahtar verilerin toplanamaması. Örneğin anemi nedeni araştırılırken menoraji, metroraji soruşturmayı akıl etmemek gibi.. (burada kritik soruya patognomonik bir örnek iyi olur)

İşaret körlüğü: Hastanın ortaya koyduğu mevcut semptom ve bulguları fark edememek. İlgiyi yoğunlaştıramamak veya tecrübe eksikliği.

Örneğin az deneyimli bir klinisyen hastada sadece sarılık olduğunu görürken yeterince deneyimi olan klinisyen rengin ‘kirliliğinden’ ve tonundan  bu sarılığın tıkanma sarılığı olduğunu ilk bakışta  ‘’görebilir’’.

İşaretlerin hatalı yorumlanması: (Erroneous interpretation of cues): Bulguları, çözümü zor olan problemler yerine kolay olanlara delalet ettiği şekilde yorumlamak.

Tedavinin kolayına kaçmak: Antihipertansif yazmak egzersiz alışkanlığı yerleştirmek ve kilo verdirmekten daha kolay. Aslında bu hata değil de gerekli bir durum da olabilir…mi?

Tedavisi ve süreci daha kolay olan tanılara yönelmek. (örnek lazım)

 

Hipotez kısırlığı: Inability to generate promising hypotheses (Umut verici hipotezler üretememe)

Bilgi ve deneyim eksikliği nedeniyle hipotez kısırlığı (3-4 muhtemel tanı ile başlamak uygundur. Hipotez kuramamak veya sadece tek hipotez kurmak hipotez kısırlığıdır. Vaka hakkında hiç olmazsa en az iki muhtemel hipotezi olmalıdır diyor:

‘’A minimal differential diagnosis consists of at least two possibilities: (1) the most probable disease, and (2) something else (that is, a wastebasket category including any other disease).

Hipoteze fazla bağlanmak: Bir hipoteze erken bağlanmak, sonuçlar desteklemediğinde hipotezi değiştirmemek (7).

Confirmation bias and overemphasis of positive findings: A.A. style Hipotezini destekleyen hafif, önemsiz bulgulara hak ettiğinden büyük önemler atfetmek.

Örneğin hastanın saturasyonunun bi ara 98’ e düşmesine hipotezini destekliyorsa önem vermek.

Hemşirenin hastanın tansiyonunu kafasındaki hipoteze göre duyması..

Aynı EKG ye beklentilere göre farklı anlamlar yükleme..

Buraya çok daha vurucu örnekler bulabiliriz.

 

Aşırı veri: (Excessive data gathering): B. A. style (7 nolu kaynak) 17 yaşında karın ağrısı şikayetiyle gelen hastada ‘’miadında NSVY ile 3300 gr doğmuş’’ şeklinde anamnez almak.

thorough data gathering should not be confused with excessive data gathering (7).

Tam ve eksiksiz bir veri toplama aşırı veri toplama ile karıştırılmamalıdır. Tam veri toplamada belirli bir sistematik vardır, veriler önem sırasına göre dizilir ve kümelenir.

Aşırı veri toplama ise aklına gelen her veriyi rastgele bir torbaya doldurmaya çalışmaktır, sistematik değildir, memory overload nedeniyle tanı atlama ihtimalini artıran bir yaklaşımdır (7).

Yapay zeka açısından aşırı veri toplayıp bunlarla aşırı hipotez kurabilmek sonr bu hipotezleri hızlıca sınayıp budamak sorun olmayacaktır.

Aşırı hipotez:

Problemin gerektirdiğinden daha fazla sayıda hipotez kurmak. Olasılık sıralaması yapamamak. Çok fazla tahlil, tetkik, görüntüleme, konsültasyon isteyerek ana sorunu unutturacak seviyede yeni sorunların içinde boğulmak. Sorunları önem sırasına koyamamak, odaklanamamak. İlgili-ilgisiz bütün bulguları mevcut sorun ile ilişkilendirmek. Bulguları uygun şekilde kümelere ayıramamak. (memory overload sorunu)

Ne aradığını bilmemek, tahlili neden istediğini bilmeden her şeyi istemek: Her tanısal eylemin her zaman en az bir hipoteze açık bir şekilde bağlı olması gerektiğine dikkat etmek önemlidir.

Alakasız hipotez: V. style

•       Kurulan hipotezin mevcut sorunla alakalı, kaliteli, maliyetetkin (bu ne demek istemiş, örnek lazım), uygulanabilir ve işe yarar olması gerekir.

•       Covid servisinde PCR (+) olup favipiravir tedavisi alan hgb: 14 olan hastadan ısrarla kan grubu, gaytada gizli kan istemek, kendi muayeneni yapmadan genel cerrahi konsülte etmek.  

•       Hiç muayenesini yapmadığın hatta yüzünü görmediğin hastlar için her branşa kons istemek.

•       Anemisi olmayan hastada ısrarla MCV bakmak, demir, demir bağlama, ferritin istemek, ağır ve aktif enfeksiyonu olan hastada ferritini demir depolarını değerlendirmek için kullanmak.

•       Aktif ateşi ve enfeksiyonu olan hastada ilk yatış anındaki nabız yüksekliğini (HR:99) mevcut duruma bağlamak yerine kardiyo konsülte etmek, acil TFT çalışılması için laboratuarı darlamak.

•       Kurulan hipotezlerin anatomik-patofizyolojik temel bilgilere dayanmaması.

Klinisyenlerin bu yaygın yanlış tutumlardan, teşhis hatalarından ve tuzaklarından kaçınmalarını sağlaması hedefiyle çeşitli klinik yöntem önerileri sistematize edilmiştir.

Aile hekiminin karşısına gelen bütün sorunlara belli bir sistematik içinde yaklaşması; hekimi ve hastayı hukuki, vicdani, yasal, bilimsel, kurumsal sıkıntılardan koruyacaktır.

Bu önerilerden 3 tanesi aşağıda özetlenecektir. (başka bir yerde bu üçünü birlikte bahseden bir çalışma yok. Bunların yayınlarını ben tesadüfen buldum. Bunları hep birlikte değerlendiren bir yayın da bulamadım)... Bu kalıplar aile hekiminin eğitim sürecinde  kullanılabilir. Uygunlukları hakkında araştırmalar yapılabilir.

àaile hekimliği bünyesinde çeşitli eğitim yöntemlerinin uygunlukları el değmemiş araştırma konusu olarak durmaktadır.

Aile hekimliği uzmanlık öğrencisi bunları öğrendikten sonra birinci basamakta kullanabileceği kendi özgün yöntemine ulaşmalıdır.

1- Custer’s Clinical Problem Analysis / CPA Klinik yöntemi:

•       activating findings + significant negatives + Constructing a list of patient problems + Constructing a differential diagnosis for each current patient problem.

•       Buradaki orjinallik hastanın problemleri ile aktif bulguları ayrı kümeler halinde değerlendirmesi. Laboratuarda hemoglobin düşük olabilir, sadece hemoglobini yükseltmeye çalışmak yerine hasta bu sorunu nasıl yaşıyor? sorusuna ayrıca yer verir.

•       CPA, kılavuzsuz veya gelişigüzel veri toplamayı tavsiye etmez;

2- Eddy and Clanton’s Approach (7):

Eddy ve Clanton, 1982 de sundukları  klinik problem çözme modeli altı adımdan oluşur. Bu modeldeki en önemli kavram bulguların kümelenmesidir. (Aggregation of the findings). Bir vakanın boyutunu küçültmek için, hekim temel bulgu setlerini toplu bulgular halinde kümelendirerek işe başlar. Hekim bir vakanın önemli yönlerini az sayıda etiket altında düzenleyebilir. Bulgu kümelerinin bir başka özelliği de, vakanın geri kalanından bağımsız olarak analiz edilebilmeleridir. Diğer aşamalar şu şekilde formule edilmiştir:

2- Selection of a Pivot (Bir eksen sorun seç)

3- Generation of a Cause List (Bu sorunu oluşturabilecek nedenler sıralanır)

4- Pruning the Cause List  (Neden Listesini Budamak. Her bir nedeni dışlamak için ekartasyon testi yapmak)

5- Selection of the Clinical Diagnosis (Tanıyı seçmek)

6- Validation of the Clinical Diagnosis (Tanıyı doğrulama)

 

3- Dr. John Murtagh Yaklaşımı /modifiye

Aile hekimliği profesörü Dr. John Murtagh aile hekimliğinde kullanılabilecek klinik yaklaşım modeli (sistematik düşünme modeli) geliştirmiştir (3). Bu modeli (Türkiye şartları için yaptığım bazı modifiyelerle) aşağıda sunuyorum: (Modifiye murdag yaklaşımı diye 8 sayfalık bir yazı hazır. Onu düzenlerken yine buraya atıf yapar dururuz: )Bu herif ikinci soruyu birinci adım diye önermiş. Oysa ki ister acilde olsun ister aile hekimliği polik de olsun ilk aşama acil durumların ekarte edilmesi olmalı değil mi?

Murtagh yaklaşımı: 5 soru, 3 aşama:

1. aşamada ilk iki soruya cevap aranır. Kontrol muayenesinde problem çözülmemişse 3. ve 4. Sorulara yoğunlaşılır. Bir sonraki kontrol muayenesinde her şey beklendiği gibi gitmiyorsa 5. Aşamaya geçilir.

1-‘Atlanmaması’ gereken acil/hayati durumlar nelerdir? What serious disorder/s must not be missed?

2-En sık görülen, en olası, ilk aklımıza gelmesi gereken hastalıklar nelerdir? What is the probable diagnosis?

3-Hasta bana başka bir şey mi anlatmaya çalışıyor?  Is the patient trying to tell me something?

4-Bu durumda daha nadir görülen ve sıklıkla atlanan tanılar nelerdir? What conditions can be missed in this situation?

5-Her türlü semptom oluşturabilen, her şeyle ayırıcı tanıya giren, büyük taklitçiler olabilir mi? Could the patient have one of the ‘masquerades’ commonly encountered?

 

 

 

SONUÇ: Birinci basmakta klinik sorunlara yaklaşım konularının ele alınması binlerce yazarın sürekli katkısını gerektiren büyük bir iştir. Bu işin aynı sistematikle, aynı hedefe yönelik olarak, yazımızda özetlediğimiz duygu ve düşüncelere ve bu eğitime sahip kişilerce yapılması,

Ve ayrıca aile hekimliği uzmanlık öğrencilerinin eğitim ortamının bu bilinçle yapılandırılması aile hekimliğini elmas mükemmelliğine ve kıymetine yükseltecektir.

 

 

(Kim ölmüş iddialı cümleden. Duyan da zannedecek ki bu yazıyı aile hekimliği ordinaryusu yazmış. Yazıyı okuyan biraz korkacak. Kendinden şüphe edecek. Hafif de aba altından sopa göstermek lazım.. hem editöre hem atıf yapmayanlara. Bu yazıya atıf yapmayanların 3 vakte kadar başına kötü şey geldiği bildirilmiştir :)

 

İşler: uzun oldu..9-10 sayfaya düşürmemiz lazım.

Tekrar eden ifadeler var. Birleştirmek lazım.

Metin içindeki örnekleri daha güzelleştirmek lazım.

Paragrafların yeri yanlış yerde. Onlar uygun yere Taşınacak. Anlam akışını bozan paragraflar..

Hedef editör belirlenecek. oun yazıları okunacak. Editörün bu yazıyı tutmasını sağlayacak şekilde bu yazı baştan yazılacak..

Her editör denemesinde yazı baştan yazılacak...

Editör bizim yazıyı tutarsa, bundan sonra gelen bütün yazılara buna atıf yaptınız mı diye sorar..

 

Özellikle atıf istediğimiz kristal cümlelerimiz:

1)       Aile hekmliğinin mesleki (klinik) bilgisi üretim süreçleri; mevcut sağlık sistemini, toplumun ihtiyaçlarını, aile hekimliği uygulamasının hedeflerini, aile hekimliği disiplininin ilkelerini, aile hekiminin mesleksel görevleri ve yetkinliklerini özellikle yansıtmalıdır.

2)       

3)       

4)